Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Mounjaro? Entenda seus direitos e decisões recentes
O Mounjaro (tirzepatida) tem ganhado destaque não apenas no tratamento do diabetes tipo 2, mas como uma ferramenta terapêutica crucial em quadros metabólicos complexos e de obesidade. Devido ao seu alto custo, a negativa de cobertura pelas operadoras é frequente, gerando a dúvida: o plano é obrigado a fornecer o medicamento?
A resposta é sim, desde que haja fundamentação médica. Atualmente, já circulam pelo Tribunal do Estado de São Paulo decisões que reconhecem o direito, e concedem liminares que obrigam operadoras de plano de saúde fornecerem o medicamento para pacientes. No entanto, para que essa decisão seja mantida, a fundamentação do relatório médico deverá ser confirmada em sede de perícia, ou via NATJUS, conforme será detalhado a seguir.
O que é o Mounjaro e por que ele é prescrito?
A tirzepatida é um agonista de dupla ação que apresenta eficácia superior aos tratamentos anteriores. Estudos demonstram que ela promove uma redução ponderal média de 10 a 15 kg a mais que o placebo.
Embora frequentemente associado à estética, o Judiciário reconhece que o medicamento é parte de um tratamento metabólico integral quando indicado para:
Manejo da resistência à insulina e redução do risco de progressão para diabetes mellitus tipo 2;
Controle da esteatose hepática (gordura no fígado);
Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), auxiliando no controle do hiperandrogenismo e hirsutismo;
Redução do impacto da obesidade sobre quadros ortopédicos graves.
O papel do NATJUS e a visão dos Tribunais
Os pareceres do NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário) são fundamentais para embasar as decisões. Algumas notas técnicas recentes confirmam que medicações como a semaglutida e a tirzepatida reduzem a incidência de morte por causas cardiovasculares, infarto e AVC.
Mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, a justiça pode determinar o fornecimento imediato via liminar. O entendimento é de que a ausência do tratamento pode acelerar o avanço de doenças metabólicas com repercussões irreversíveis. Em decisões recentes, o prazo para o plano fornecer a medicação foi de apenas 5 dias, sob pena de multa diária.
O que fazer em caso de negativa?
A negativa da operadora, muitas vezes baseada na ausência do fármaco no rol da ANS ou em alegações de uso estético, pode ser considerada abusiva se houver prescrição fundamentada. Para buscar a via judicial, o paciente deve reunir:
Laudo médico detalhado: comprovando o histórico de tentativas frustradas com outros medicamentos (como reeducação alimentar, exercícios ou uso prévio de liraglutida e sibutramina);
Documentação de comorbidades: exames que comprovem obesidade grave, resistência à insulina ou problemas ortopédicos;
A negativa formal do plano de saúde.
A saúde não pode esperar por atualizações burocráticas. O Judiciário tem consolidado o entendimento de que o médico assistente, e não o plano de saúde, é quem define a melhor terapia para o paciente.
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