Cirurgia Cardíaca e Stent: o plano de saúde é obrigado a cobrir o material?

A descoberta de uma cardiopatia e a indicação de uma cirurgia cardíaca são momentos de grande fragilidade para qualquer paciente.

Quando, além da preocupação com a saúde, o consumidor recebe uma negativa de plano de saúde para a cobertura do stent ou outros insumos necessários, a situação torna-se angustiante.

Muitos planos alegam que determinados materiais não estão previstos no contrato ou no rol da ANS, mas essa prática é abusiva e pode ser revertida judicialmente.

O direito à cobertura integral de materiais e insumos

O conceito central que o paciente deve entender é o da cobertura inerente ao ato cirúrgico. Se o plano de saúde cobre a cirurgia cardíaca, ele é legalmente obrigado a cobrir tudo o que for indispensável para o sucesso do procedimento.

A Justiça brasileira, especialmente através da Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo, consolidou o entendimento de que a implantação de “stent” é ato indissociável da cirurgia vascular. Negar o material é, na prática, negar o próprio tratamento e colocar a vida do paciente em risco. Confira:

Súmula 93 TJSP: “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”.

Exemplos comuns de negativas abusivas

• Negativa de Stent: Alegação de que o material é “prótese” ou “órtese” e estaria excluído do contrato.

• Limitação de Insumos: Autorização da cirurgia, mas cobrança à parte de materiais especiais.

• Carência em Emergência: Negativa de stent em casos de urgência sob argumento de prazo de carência não cumprido.

Caso Prático: Ação para autorização imediata

Em um caso recente atendido pelo nosso escritório, uma paciente idosa (77 anos) necessitava de intervenção cardíaca urgente com colocação de stent. O plano de saúde apresentou resistência na liberação dos materiais.

Ingressamos com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar na saúde) demonstrando o risco de morte e a abusividade da negativa. O resultado foi a concessão de uma decisão favorável imediata, obrigando a operadora a autorizar o procedimento completo e todos os insumos, garantindo o direito à saúde da paciente.

Orientação prática ao paciente

Caso você enfrente uma negativa para cirurgia ou materiais:

1. Exija o relatório médico detalhando a urgência e a necessidade dos materiais.

2. Solicite ao plano de saúde o protocolo da negativa por escrito.

3. Consulte um advogado especialista em plano de saúde para buscar uma liminar.

A saúde é um direito fundamental e o Judiciário atua de forma célere para garantir que o lucro das operadoras não se sobreponha à vida humana. Precisa de ajuda? Entre em contato com a nossa equipe e peça uma análise do seu caso.