COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS ESSENCIAIS: ENTENDA SEUS DIREITOS NO PLANO DE SAÚDE

A modalidade de coparticipação nos planos de saúde é uma realidade para muitos consumidores. Nela, além da mensalidade, o beneficiário contribui com uma parte dos custos ao utilizar determinados serviços. Contudo, essa cobrança pode se tornar um grande problema, especialmente quando envolve tratamentos contínuos e essenciais, como as terapias multidisciplinares para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Quando a cobrança de coparticipação se torna excessiva e inviabiliza a continuidade do tratamento, o consumidor tem amparo na Justiça. Este artigo visa esclarecer o posicionamento dos tribunais sobre a limitação da coparticipação em tratamentos essenciais, garantindo que o direito à saúde seja respeitado.

O que é a coparticipação e onde reside o problema?

A coparticipação é um mecanismo de moderação financeira que busca reduzir o custo da mensalidade do plano. O beneficiário paga um valor menor por mês, mas arca com uma parcela do custo de procedimentos e consultas.

O problema surge quando a operadora de saúde aplica a coparticipação de forma que o custo final se torna proibitivo para o paciente. Isso é comum em tratamentos que exigem multiplicidade de sessões por mês (como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia/método ABA etc.), especialmente para crianças com TEA.

Em muitos casos, a operadora cobra o valor da coparticipação por cada sessão individualmente. Se uma criança realiza 8 a 10 sessões de uma mesma terapia por mês, o acúmulo dessas cobranças pode gerar um valor final que ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano, chegando a mais de 500% ou 2.000% desse valor. Essa cobrança desproporcional e onerosa compromete o orçamento familiar e impede a continuidade do tratamento.

A VISÃO DA JUSTIÇA: COBRANÇA POR SESSÃO É ABUSIVA!

O entendimento consolidado nos tribunais brasileiros, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), é que a cobrança da coparticipação não pode inviabilizar o tratamento.

Para tratamentos contínuos, como a terapia multidisciplinar para o TEA, a Justiça tem limitado a forma de cobrança para proteger o consumidor:

LIMITAÇÃO POR MÊS E POR TIPO DE TERAPIA: Muitos julgados entendem que, no caso de terapias contínuas e repetitivas (como as englobadas em “demais terapias” no contrato), a coparticipação deve ser cobrada em um valor único mensal por procedimento ou modalidade, e não por sessão.

LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE: Em uma linha de raciocínio mais abrangente, o STJ firmou o entendimento de que a exposição financeira do beneficiário não pode ser excessiva. É razoável fixar o limite da cobrança de coparticipação no valor equivalente à mensalidade paga pelo plano. Isso significa que, mês a mês, o total da coparticipação exigida não deve ser maior que o valor da mensalidade.

Essa limitação visa garantir que a coparticipação seja, de fato, um fator moderador e não um fator impeditivo de acesso ao serviço de saúde. Cobranças desproporcionais configuram abusividade contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, o que é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O que fazer diante de cobranças abusivas?

Se você ou seu dependente está enfrentando cobranças de coparticipação que inviabilizam a continuidade de um tratamento essencial:

REÚNA A DOCUMENTAÇÃO: Junte a carteirinha do plano, o contrato ou aditivo de coparticipação, os laudos e prescrições médicas que comprovem a necessidade do tratamento contínuo (como o TEA) , e as faturas que demonstrem as cobranças abusivas.

CONTATO ADMINISTRATIVO: Tente a resolução com a operadora, solicitando a revisão da cobrança e a emissão de novos boletos com o valor corrigido. Guarde todos os protocolos.

BUSQUE A TUTELA JURISDICIONAL: Na falha da resolução administrativa, é possível buscar a Tutela de Urgência na Justiça. O objetivo é obter uma decisão liminar para:

• Impedir a suspensão ou interrupção imediata do tratamento.
• Limitar as futuras cobranças mensais de coparticipação aos limites estabelecidos pela jurisprudência (valor fixo por tipo de terapia ou, subsidiariamente, o valor da mensalidade).
• Impedir a inclusão do nome do responsável financeiro em cadastros de inadimplentes (SPC/SERASA) por dívidas manifestamente abusivas.
• Em casos de alto risco (como a interrupção de tratamento essencial ou a iminente negativação), a Justiça pode agir rapidamente com a concessão de liminar.

Quando procurar um advogado?

A relação com o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), o que garante a aplicação de normas protetivas, como a interpretação mais favorável ao consumidor nas cláusulas contratuais e, se necessário, a inversão do ônus da prova.

Se a operadora de saúde não renegociar a cobrança e você notar que ela está inviabilizando o tratamento do seu familiar, é o momento de buscar o suporte de um advogado especializado em Direito da Saúde. Este profissional poderá analisar seu contrato, sua situação financeira e as cobranças indevidas, apresentando a medida judicial adequada para proteger o direito à saúde e à vida digna.

A intervenção judicial nesses casos visa, fundamentalmente, declarar a inexigibilidade dos valores cobrados a mais e obrigar a operadora a seguir o entendimento do Judiciário nas cobranças futuras.

Conclusão

O direito à saúde é um pilar constitucional e não pode ser restringido por cláusulas contratuais abusivas. A coparticipação é legal, mas não pode ser usada como um instrumento para inviabilizar tratamentos essenciais e contínuos. A jurisprudência está ao lado do consumidor, limitando as cobranças a um patamar justo e proporcional. Manter-se informado sobre esses limites é o primeiro passo para garantir a plenitude do seu plano de saúde.