Cirurgia reparadora e abdominoplastia após bariátrica: o plano de saúde deve cobrir?

A cirurgia bariátrica representa, para muitas pessoas, um passo fundamental no tratamento da obesidade e na recuperação da saúde.

Após a perda significativa de peso, entretanto, é comum que o paciente passe a conviver com excesso de pele em diferentes regiões do corpo, o que pode causar desconfortos físicos, limitações funcionais e até problemas dermatológicos.

Diante dessa situação, muitos pacientes recebem indicação médica para a realização de cirurgias reparadoras, como a abdominoplastia. No entanto, não é raro que os planos de saúde neguem a cobertura desses procedimentos, alegando tratar-se de cirurgia estética. Mas essa negativa nem sempre é correta.

Cirurgia reparadora não é cirurgia estética

Após a bariátrica, o excesso de pele pode provocar diversos problemas de saúde, como infecções, assaduras, dificuldades de higiene, dores e limitações para atividades cotidianas.

Quando a cirurgia é indicada com finalidade clínica ou funcional, ou seja, para tratar consequências físicas da perda excessiva de peso, ela deixa de ser considerada um procedimento meramente estético.

Nesses casos, a cirurgia passa a ter caráter terapêutico, sendo parte do próprio tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica.

O que diz a legislação?

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê a cobertura de determinadas cirurgias reparadoras após grande perda de peso, especialmente quando há indicação médica e comprovação de prejuízos à saúde do paciente.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no Tema nº 1069, reconhecendo o dever de cobertura das cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional:

• É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida; e

• Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento de junta médica formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, a qual não se vincula o julgador.

De acordo com esse entendimento, ainda que o plano de saúde encaminhe seu caso para uma junta médica e depois negue a cobertura ao procedimento, você pode solicitar uma análise jurídica para entender se é caso de acionar a justiça.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Quando o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia reparadora, o paciente pode buscar a garantia do seu direito por meio de ação judicial, com o objetivo de obter a autorização do procedimento indicado pelo médico.

Nesses casos, o Judiciário pode determinar que o plano de saúde autorize e custeie a cirurgia quando demonstrada a sua necessidade para a saúde do paciente.

Para a análise do caso e eventual propositura da ação, alguns documentos costumam ser essenciais, como relatório médico detalhado, indicação da cirurgia com justificativa clínica, exames ou registros que demonstrem os prejuízos causados pelo excesso de pele e a negativa formal do plano de saúde.

Com esses elementos, é possível avaliar juridicamente a situação e adotar as medidas necessárias para buscar a realização do procedimento.

A Puente & Pohl Sociedade de Advogadas atua na defesa dos direitos dos consumidores em questões envolvendo planos de saúde, inclusive em casos de negativa de cobertura para cirurgias reparadoras após bariátrica.

Nosso trabalho é analisar cada situação de forma estratégica e adotar as medidas necessárias para garantir que o tratamento indicado seja respeitado.

Se você realizou cirurgia bariátrica, recebeu indicação médica para cirurgia reparadora e teve o procedimento negado pelo plano de saúde, entre em contato com nossa equipe para a análise minuciosa do seu caso.